• 26 FEB 14

    La inmunoterapia contra el cáncer es el avance científico del año 2013.

    En la actualidad la base del tratamiento contra el cáncer  ya no es atacar directamente al mismo sino estimular la liberación de un ejército inmunitario para que luche con toda su artillería.

    inmunoterapia contra el cáncerEn 1890, William Coley, un cirujano del Hospital de Cáncer de Nueva York, ahora llamado Memorial Sloan Kettering, recibió la visita de una paciente de 17 años llamada Elizabeth Dashiell. Llevaba días con una mano hinchada y dolorida después de que se le hubiera quedado atrapada entre dos asientos de un tren.

    Tras varias pruebas sin resultados concluyentes, una biopsia determinó que los síntomas no tenían nada que ver con el accidente: la chica había desarrollado un sarcoma –un tipo de tumor agresivo–, y ni siquiera la amputación de parte del brazo consiguió evitar su muerte unos meses después. Obsesionado con el caso, Coley revisó la literatura médica en busca de algún procedimiento más eficaz. Lo que encontró se considera ahora como el punto de partida de la inmunoterapia.

    Años antes, otro sarcoma de un paciente diagnosticado como incurable disminuyó hasta desaparecer tras haber sufrido una infección por una bacteria del género Streptococo. Coley pensó que su sistema inmunitario había reaccionado no solo contra la infección, sino también contra el cáncer y, para probarlo, infectó a uno de sus propios pacientes con el mismo tipo de bacteria. En pocas semanas este se recuperó.

    El procedimiento solo funcionaba a veces y no se sabía de qué dependía su éxito o su fracaso. Además, no parecía tan eficaz en otros tumores. La radioterapia y la quimioterapia, mucho más dóciles y susceptibles a un protocolo preestablecido, se impusieron como las armas a utilizar contra el cáncer.

    En las últimas décadas se han probado diferentes formas de atacar el cáncer a través del sistema inmunitario: con anticuerpos específicos, citoquinas –moléculas liberadas durante la reacción de defensa– o vacunas terapéuticas contra el tumor. Sin embargo, salvo en el caso de determinados anticuerpos, se han logrado escasos resultados relevantes y solo existe una vacuna aprobada, con eficacia limitada, contra el cáncer de próstata.

    Esto ha sido así hasta el año 2013, cuando los resultados de varios ensayos clínicos con un nuevo tipo de fármacos han devuelto a la inmunoterapia al escaparate, tanto que la revista estadounidense Science la ha escogido como el avance científico del año.

    El mayor hito de la ciencia en 2013

    «En última instancia, nuestra conclusión es que la inmunoterapia contra el cáncer aprueba el examen –afirman en la prestigiosa revista Science–. Y lo hace porque este año diversos ensayos clínicos han consolidado su potencial y persuadido incluso a los escépticos».

    Los editores de la revista se refieren a los ensayos con los llamados «inhibidores de puntos de control inmunitarios». Estos fármacos sacan al tumor del escondite donde consigue refugiarse del sistema de defensa.

    El papel del sistema inmunitario frente a los tumores «ha sido un tema de mucha controversia durante los últimos 50 años, pero ahora está probado que tiene un papel de inmunovigilancia«, explica a Sinc Antoni Ribas, oncólogo de la Universidad de California en Los Ángeles y responsable de una de las últimas investigaciones que han relanzado la inmunoterapia.

    El efecto duradero es clave. Gran parte de la medicina personalizada se basa en terapias dirigidas que bloquean un aspecto particular de cada tumor, pero en muchos casos este se reproduce porque se adapta al tratamiento. De alguna manera, este tipo de inmunoterapia, que recluta un ejército mucho más versátil, capaz de reconocer numerosos enemigos, permite generar células con memoria, reeducadas para atacar al tumor.

    Uno de los estudios fue liderado por Jedd Wolchok, del hospital Memorial Sloan Kettering en Nueva York. En este caso se trataron 53 pacientes con dos anticuerpos diferentes: el nivolumab, contra PD-1; y el ipilimumab, contra CTLA-4, otra molécula implicada en la inhibición del sistema inmunitario y cuyo uso para melanoma está aprobado desde 2011.

    imagesLos resultados fueron muy similares a los de trabajos anteriores: un 40% de pacientes respondió al tratamiento, porcentaje que aumentó hasta el 53% cuando se empleaba la combinación de dosis que resultó ser más eficaz. Sin embargo, los efectos secundarios fueron notablemente mayores como consecuencia de reacciones autoinmunes. El sistema inmunitario ‘liberado’ atacaba tejidos del propio paciente.

    Ocurre, sin embargo, que otros dos ensayos de fase 1 publicados en 2012 usaron anticuerpos contra PD-1 o PD-L1 en pacientes con otros tipos de tumores avanzados. No se observaron mejoras en el caso de estómago o cáncer de mama, por ejemplo, pero sí hubo un pequeño número de pacientes con cáncer de riñón y de pulmón que respondieron a la terapia.

    Aunque preliminares, estos resultados suponen una auténtica piedra de toque y alientan el potencial de estos anticuerpos sobre un amplio abanico de tumores.

    Un futuro brillante pero incierto

    Para José Baselga, director clínico del Memorial Sloan Kettering, y que no ha participado directamente en estos estudios, «se trata probablemente del mayor avance en los últimos años. Si a este tipo de tratamientos le añadimos la terapia celular con linfocitos T mediante receptores quiméricos [otro tipo de inmunoterapia aún en fases más iniciales, pero especialmente prometedora en tumores de la sangre, como leucemias y linfomas] esto cambiará la manera en que tratamos el cáncer y aumentará la supervivencia».

    Eso sí, «la evidencia hasta la fecha es solo en melanoma y en cánceres de pulmón y riñón. Para el resto de tumores, aunque hay estudios en marcha, es todavía muy temprano», insiste a Sinc.

    En la actualidad solo hay un fármaco aprobado (ipilimumab) y únicamente para su uso en melanoma. Pasará un tiempo hasta saber si llegarán al mercado nuevos tratamientos y para qué tipo de tumores. No solo eso: es preciso determinar con exactitud los posibles efectos secundarios, así como identificar marcadores para predecir qué pacientes se beneficiarán y quiénes no.

    Uno de los marcadores candidatos es el propio PD-L1, pero, como explica Wolchok a Sinc, «su expresión es dinámica y puede variar con el tiempo»De hecho, «todavía no se ha identificado ningún marcador que permita saber si un paciente se va a beneficiar o no», añade.

    Además, este tipo de inmunoterapia podría administrarse conjuntamente con las ya existentes o con otras en fase de estudio, incluida quimioterapia, radioterapia, terapias dirigidas o incluso vacunas, lo cual exigirá numerosos estudios adicionales.

    Otro asunto será el de los costes, ya que «seguramente serán fármacos caros», opina Dr.Ribas. Aunque también añade que, desde una perspectiva más amplia, «puede que salgan baratos, porque tratar de forma efectiva un cáncer metastásico y evitar los mayores gastos que supone un tratamiento en las fases terminales en una proporción significativa de pacientes será un ahorro».

    El editorial de Science acaba, como este artículo, así: «Incluso en el resbaladizo estado en que la oncología se encuentra, es bastante cierto que un libro se ha cerrado y otro nuevo se ha abierto para la inmunoterapia contra el cáncer. Cómo terminará nadie lo sabe».

    inmunoterapia contra el cáncer

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