Tratamiento quirúrgico de los desequilibrios rotulianos

• El concepto de desequilibrio rotuliano incluye todas aquellas situaciones en las que se altera la armonía biomecánica normal de la articulación femoro-patelar. Esta alteración con frecuencia se vuelve sintomática bajo la forma de un síndrome rotuliano, siendo la condromalacia su expresión anatomo-patológica. Como es bien conocido, síndrome rotuliano y condromalacia son el denominador común de múltiples trastornos rotulianos, en los que no siempre es posible reconocer un desequilibrio especifico, lo que convierte el tratamiento en algo igualmente inespecífico.

• No obstante, en numerosas ocasiones la historia clínica, los signos físicos y las exploraciones complementarias permiten diferenciar algunas entidades características como la luxación recidivante, la subluxación recidivante y el síndrome de hiperpresiónn externa de rótula (SHER). Estos cuadros se engloban bajo diferentes términos: inestabilidades rotulianas, mal alineamiento patelar, desequilibrios rotulianos, etc.
• Este último es el que nos parece más idóneo para definirlos en su conjunto.

• En su patogenia se invocan múltiples factores, que siguiendo a Kettelkamp , podemos clasificar en anomalías morfológicas de la articulación femoro-patelar, anomalías de las estructuras de soporte y defectos de alineacion de la extremidad. Los traumatismos tendrán un efecto desencadenante en la luxación y subluxación recidivante.

• Viene siendo habitual la utilización de las proyecciones axiales de rótula, en las que a menudo se pone de manifiesto el desequilibrio rotuliano. Cuando éstas son anodinas y el cuadro clínico lo justifica, tiene interés la realización de un TAC con el cuádriceps en relajación y en contracción. Junto a las molestias y limitación que ocasionan, debe tenerse en cuenta su evolución hacia situaciones de artrosis femoro-patelar precoces, motivo por el que no debe diferirse el tratamiento quirúrgico ante la falta de respuesta a medidas conservadoras.

• Existen multitud de técnicas quirúrgicas propuestas para solucionar este problema, actuando bien sobre partes blandas o sobre el hueso, que esquematicamente agrupa Insall en técnicas de realineación proximal, distal o combinación de ambas. Para el SHER, los criterios de Ficat tienen plena vigencia. En el presente trabajo, presentamos la experiencia obtenida en nuestro Departamento en el tratamiento quirúrgico de estas patologías. Nos proponemos también cuantificar una serie de parámetros radiológicos implicados en su patogenia.

Discusión:

• La evolución natural de los desequilibrios rotulianos es hacia la artrosis femoro-patelar precoz. Ya antes de la aparición de la artrosis, estos cuadros pueden provocar serias limitaciones en la actividad deportiva o incluso en la vida normal. Su tratamiento quirúrgico nos parece recomendable en función de la sintomatología, frecuencia de episodios de luxación o subluxación, etc. y siempre tras un periodo razonable de tratamiento conservador. Este debe incluir medicación sintomática, ejercicios de potenciación del vasto interno en los 20-25 œltimos grados de extensión y utilización de férulas adecuadas.

El problema de los síndromes dolorosos rotulianos, es que habitualmente son etiquetados genericamente como condromalacias, es su frecuente inespecificidad.

• La falta de respuesta al tratamiento conservador, no debe hacer forzar una indicación quirúrgica incierta. En tales casos, la realización de una artroscopia puede aclarar el problema y se demuestra eficaz para hacer remitir la sintomatología en un porcentaje elevado por sí misma.
• Una vez reconocido un desequilibrio rotuliano subyacente y establecida la oportunidad de cirugía, podemos optar entre diversas técnicas. Para los cuadros de luxación y subluxación recidivante seguimos un criterio similar. Generalmente practicamos una realineación distal tipo Elmslie-Trillat, no considerando de utilidad la apertura aislada del alerón externo. Efectuamos gestos asociados «a la demanda» tras la observación del cartílago articular, que debe hacerse sistematicamente. La mayoría han consistido en un peeling para los desflecamientos y fibrilaciones del cartílago, y perforaciones tipo Pridie para las ulceraciones con exposición del hueso subcondral.
• La realineación proximal, Krogius o Insall, se practicó en pacientes jóvenes con cartílago de crecimiento o bien en adultos dependiendo del morfotipo, básicamente genu varo y con un ángulo Q normal. También se realizó como complemento de la realineación distal en tres casos. El adelantamiento de la tuberosidad tipo Maquet se asoció en siete casos, haciéndose depender la indicación de las lesiones observadas en el cartílago rotuliano.

Nuestro criterio para usar esta técnica es restringido en pacientes jóvenes.

• En el SHER la técnica habitual es la apertura del alerón externo con resección de una bandeleta. Para evitar la formación de un borde fibroso prominente y molesto, suturamos el borde sinovial lateral al borde medial del alerón, obviando así este problema. Como otros autores, realizamos generalmente una artroscopia previa, que posibilita un estudio dinámico de la congruencia femoro-patelar. Por este motivo se han asociado un mayor número de secciones de plicas sinoviales.

• Al examinar nuestra serie, corroboramos los resultados homogéneos obtenidos por otros autores con técnicas idénticas y consideramos que son estables con el tiempo. Como afirma Trillat, los resultados no satisfactorios cabe relacionarlos con la persistencia de una condritis rotuliana. No hemos considerado en este trabajo los síndromes rotulianos secundarios a las alteraciones torsionales, cuyo tratamiento en casos evidentes es la osteotomía desrrotativa.

• Tras el análisis de los parámetros radiológicos, se comprueba que una rótula tipo III de Wiberg, alta y con el surco femoral aplanado, favorece la luxación recidivante. Estos dos últimos factores son los más reseñados en la literatura. Para la subluxación recidivante y el SHER hemos encontrado unos parámetros próximos a la normalidad. Existe un alto porcentaje de rótulas tipo II, que es el más común en la población normal, y el ángulo del surco femoral presenta unos valores similares. Estos resultados no nos sorprenden en el SHER, pero sí en la subluxación recidivante, en la que cabría esperar unas alteraciones similares a las encontradas en la luxación recidivante. No encontramos una explicacón para el pequeño grupo de patelas bajas que aparece en la subluxación recidivante, hecho constatado en alguna otra serie.

• El ángulo de Laurin no ha proporcionado datos de interés. En nuestra opinión, su utilidad se limita al SHER, dado que se distorsiona notablemente con los desplazamientos laterales. Pensamos que hubiera sido más correcto utilizar el ángulo de Merchant para valorar la congruencia patelo-femoral.

• Como conclusiones, consideramos satisfactorios los resultados obtenidos en el tratamiento quirúrgico de los desequilibrios rotulianos con los criterios utilizados hasta ahora. La mayor eficacia está en relación con la especificidad del cuadro clínico, y ésta ha sido más acusada para la luxación recidivante. Dentro del estudio radiológico sistemático de la articulacón femoro-patelar, conviene valorar los parámetros radiológicos mencionados como factores predisponentes en este tipo de cuadros.