|
Esternoclaviculares
Conviene recordar
- Suponen aproximadamente el 3% de los traumatismos del hombro
- Las entorsis de los ligamentos esternoclaviculares superior y anterior, ligamento interclavicular y ligamento costoclavicular o romboides son más frecuentes
- Se producen fundamentalmente en gente joven por accidentes deportivos, etc., pero también en trabajadores de esfuerzo físico
- El mecanismo habitual es un traumatismo transmitido a través del brazo, en separación de aproximadamente 90º y a continuación por la clavícula
- Su diagnóstico puede pasar desapercibido
Clasificación
- Anterosuperior: traumatismo con el hombro en retropulsión y descendido
- Anteroinferior: traumatismo con el brazo elevado más de 90 grados
- Posterior: traumatismo con el hombro en abducción y antepulsión
Exploración clínica
- Anterior: dolor, tumefacción y bultoma
- Posterior: dolor, depresión a nivel de la articulación
- Superior: dolor, tumefacción, bultoma. Puede haber signo de la tecla
- Entre las lesiones acompañantes pueden encontrarse fracturas de la clavícula o de la 1» costilla, luxación acromioclavicular o lesiones de: tráquea, esófago, carótida, subclavia, cava superior, conducto torácico y pulmón
- No olvidar nunca: exploración clínica y radiológica del tórax y de la clavícula
Exploración radiográfica
Incidencia transesternal
Incidencia lordótica apical del tórax superior
Incidencias oblicuas
Tomografías lineales
Artrografía
Puede ser necesaria por la arquitectura desigual y dispuesta en diferentes planos, de la cintura escapular
Posibilidades del tratamiento
- Estables: Reducción con anestesia local o general
Anterior: decúbito supino y cojín entre las escápulas; tracción con el hombro en separación de 90º y extendido, más presión sobre el extremo proximal de la clavícula
Posterior: igual, pero puede ser necesario ayudarse con una pinza de campo para traccionar del extremo proximal de la clavícula
Contención: vendaje en 8 (blando o de yeso) o inmovilización de Dujarrier (blanda o de yeso) durante 4 semanas, con restricción de la actividad durante 6 semanas
- Inestables o recurrentes: reducción quirúrgica con reparación capsuloligamentosa y respetando el menisco. Si es necesario estabilización con plastia de Burrows, que pasa el tendón del subclavio por un túnel clavicular y lo tensa sobre sí mismo
Evitar siempre que sea posible las agujas transarticulares, especialmente las no roscadas (pueden emigrar al mediastino)
- Luxación inveterada: resección del extremo proximal de la clavícula
Acromioclaviculares
Conviene recordar
- Son los traumatismos menos frecuentes del hombro
- Se pueden afectar los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares (trapezoide y conoide), el menisco articular y la capa muscular trapeciodeltoidea
- Como las anteriores son propias de accidentes deportivos en jóvenes y de accidentes laborales en trabajadores de esfuerzo
- El mecanismo se debe a una fuerza que desplaza el omoplato hacia abajo y hacia dentro con el brazo en aproximación o neutro a lo largo del cuerpo. Primero resiste la articulación acromioclavicular y si cede, la fuerza actúa sobre los ligamentos coracoclaviculares al chocar la clavícula con la 1ª costilla
Clasificación
- Grado 1: afectación de los ligamentos acromioclaviculares. Si se rompen totalmente se produce una subluxación
- Grado 2 (ruptura de los ligamentos coracoclaviculares) o luxación:
A: ruptura aislada
B: ruptura de la capa trapeciodeltoidea pero con luxación reductible
- Grado 3: ruptura de la capa muscular con la clavícula fija en retropulsión
Exploración clínica
- Dolor, tumefacción y prominencia ósea variables según el grado
- Subluxación: tecla de piano, inestabilidad anteroposterior del extremo distal de la clavícula
- Luxación: inestabilidad anteroposterior. Importante prominencia del extremo distal de la clavícula (incluso subcutáneo). Impotencia funcional severa del hombro
- En las subluxaciones antiguas, el menisco fragmentado entraña inestabilidad crónica
- Las complicaciones de la evolución espontánea de las luxaciones son excepcionales y son más frecuentes las que van unidas al tratamiento quirúrgico (infección, fatiga de material o técnica insuficiente)
- En las luxaciones puede aparecer artrosis postraumática, calcificaciones periarticulares y limitación (más o menos dolorosa) de la movilidad
Exploración radiológica
- Radiografías: perfil acromioclavicular de Feray, que es una proyección anteroposterior del hombro centrada, para estudiar las relaciones verticales de la clavícula y del acromion
- Puede ser necesaria la radiografía funcional, cargando la extremidad superior con un peso de 5-8 Kgs (fig. 5), con lo que se aprecia un desplazamiento craneal de la clavícula que comporta hasta la mitad de su grosor en la subluxación y todo su espesor en la luxación
- Incidencia de Alexander, que es una anteroposterior oblicua
- Proyección inferosuperior de Feray, con el rayo inclinado 45º hacia la cabeza. Da la relación acromioclavicular en el plano transversal y permite apreciar el desplazamiento anteroposterior
- El falso perfil del hombro, efectuado en abducción más rotación interna, permite apreciar la eventual reductibilidad de la luxación (prueba de Glorion y Delplace)
Posibilidades de tratamiento
- Grado 1: hielo, analgésicos, cabestrillo o vendaje para elevar el codo y bajar el hombro durante 2-3 semanas
- Grado2: se trata como el grado 1, excepto en deportistas y trabajadores de esfuerzo en los que se hace tratamiento quirúrgico como en el grado 3
- Grado3: reparación de las estructuras lesionadas mediante obenque coracoclavicular más sutura de los ligamentos coracoclaviculares o transplante de la apófisis coracoides a la clavícula y reparación de la capa muscular trapeciodeltoidea (4 semanas de inmovilización)
- Luxación recidivante o inveterada: resección del extremo distal de la clavícula
|
