El tratamiento dietético es la primera opción en la gran mayoría de pacientes pero en casos extremos puede ser necesario complementar el tratamiento dietético con uno farmacológico. La instauración de un plan de alimentación hipocalórico equilibrado junto al aumento de actividad física y la consiguiente educación nutricional encaminada a la adquisición de hábitos saludables conforman el tratamiento convencional de la obesidad. Ante la sobresaturación de las farmacias con preparados supuestamente milagrosos para el tratamiento de la obesidad parecce necesario reflejar las posibilidades del tratamiento farmacológico en la obesidad. La mayoría de los pacientes con un tratamiento farmacológico para la obesidad, no lo precisan o toman productos de dudosa efectividad.
La parte restante lo toma de forma o en combinaciones inadecuadas. Otros farmacos han sido retirados del mercaado tras su uso durante varios años, debido a los graves efectos secundarios. Un caso grave fué la retirada de la de la combinación dexfenfluramina-fentermina por casos de valvulopatías y de hipertensión pulmonar en 1997. Actualmente, más del 50% de la población norteamericana presenta sobrepeso y el 20% es obesa. En el momento actual existen en el mundo 250 millones de obesos. En España, el 14% de la población es obeso.
Fluoxetina y otros inhibidores de la recaptación de serotonina
- La fluoxetina es un inhibidor de la recaptación de serotonina que interacciona débilmente con el receptor serotoninérgico. Inicialmente fue diseñado como antidepresivo. A dosis de 60 mg diarios reduce la ingesta alimenticia y el peso corporal. Su eficacia es especialmente evidente en los primeros 4-5 meses produciéndose con posterioridad un estancamiento o incluso recaída. Los efectos adversos son ansiedad, nerviosismo, insomnio, astenia, temblor, diarrea y mareo.
- La fentermina se ha ensayado tanto en administración continua como intermitente, si bien los resultados de esta última pauta terapéutica fueron inferiores. Se ha contraindicado en pacientes con depresión. Es esencial su supresión gradual. Existen estudios en los que se confirma la eficacia de dietilpropion y mazindol. En general, la relación beneficio/efectos secundarios es peor que la correspondiente a los fármacos de acción serotoninérgica, por lo que en los últimos años se han visto desplazados por estos últimos.
- La comercialización en España de sibutramina ha colocado a este fármaco en la primera fila del tratamiento farmacológico dirigido a la inhibición del apetito. La sibutramina tiene efecto en el sistema nervioso central. La mayoría de estudios observan que la pérdida de peso es dosis dependiente, de modo que dosis iguales o superiores a 10 mg/día producen mejores resultados que el tratamiento con placebo. Un estudio ha demostrado que la pérdida de peso que tiene lugar bajo tratamiento con sibutramina se mantiene durante 2 años. Los pacientes que pierden más del 5% del peso corporal experimentan un aumento de HDL-colesterol del 22%, descenso de triglicéridos del 21% y reducciones significativas de HbA1c en obesos diabéticos.
- Otros estudios revelan que la sibutramina disminuye el Índice cintura/cadera y la grasa corporal así como la circunferencia de la cintura. Además, los estudios realizados para evaluar el efecto de la administración de sibutramina sobre algunas complicaciones que acompañan a la obesidad como diabetes mellitus, dislipemia, hipertensión arterial e hiperuricemia concluyen que los efectos beneficiosos del fármaco sobre dichas alteraciones parece relacionada con la pérdida de peso. En caso de hipertension el fármaco puede considerarse seguro, únicamente en pacientes con hipertensión arterial controlada. Se recomienda empezar con una dosis diaria de 10 mg, bajo supervisión médica. En caso de no conseguirse una disminución del 1% del peso inicial o 1,8 kg durante las primeras 4 semanas, se puede aumentar la dosis a 15 mg/día o suspender el tratamiento por ineficaz. Tanto en pacientes con hipertensión arterial bien controlada o en normotensos debe monitorizarse la tensión arterial con frecuencia durante las primeras semanas de tratamiento y debe administrarse con precaución en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho o con antecedentes de epilepsia. No debe tomarse si existe enfermedad mental, hipertensión arterial descontrolada o arritmias, arteriopatía obstructiva severa, cardiopatía isquémica, accidente vascular cerebral, hepatopatía o nefropatía. Debe evitarse su asociación con fármacos psicotropos que pudieran dar lugar a una potenciación del tono serotoninérgico o adrenérgico.
- Los efectos adversos más frecuentes son cefalea, sequedad de boca, irritabilidad, impaciencia y excitación, anorexia, insomnio, hipertensión, taquicardia o palpitaciones y estreñimiento. No se ha observado dependencia psicofísica, probablemente porque se trata de un fármaco inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina y, en muy poca magnitud de dopamina, que es la responsable del potencial efecto de abuso de drogas
- Orlistat (tetrahidrolipstatina) es un derivado hidrogenado de la lipstatina producido por la bacteria Streptococcus toxytricini. Este compuesto es altamente lipofílico y es un potente inhibidor de la mayoría de las lipasas. Orlistat actúa en la luz intestinal reduciendo la hidrólisis de los triglicéridos ingeridos. Produce una reducción de la absorción de grasa dosis-dependiente, cercana al máximo si se administra a dosis de 120 mg tres veces al día. Esto produce un 30% de reducción en la absorción de la grasa ingerida que contribuye a desarrollar un balance calórico negativo. Debido a su liposolubilidad, se absorbe menos del 1% de la dosis oral y se transforma en dos metabolitos principales. Se ha objetivado una discreta reducción en la absorción de vitaminas A, E y b carotenos, pudiendo requerir suplementos vitamínicos en un reducido número de pacientes. La asociación de orlistat con dieta, metformina o insulina, resulta en una mejoría de los parámetros de control metabólico dando lugar a reducciones en las dosis de tratamiento antidiabético asociado.
- Los efectos adversos incluyen manchado oleoso, gases con emisión fecal, urgencia fecal, deposiciones grasas/oleosas, evacuación oleosa, aumento del número de deposiciones e incontinencia fecal. Habitualmente ocurren durante la primera semana de tratamiento y se reducen a partir de las 12 semanas
- Los efectos gastrointestinales esperables a las dosis necesariaspara el tratamiento efectivo de la obesidad (diez veces mayores que las actualmente recomendadas para el uso de la diabetes) limitan su uso.
- Se encuentra en forma natural en los alimentos del reino vegetal. Entre los preparados más utilizados se encuentran: goma guar, salvado de trigo y pectina, y psyllium. El retraso del vaciamiento gástrico producido por la ingesta de fibra contribuye al aumento de la sensación de saciedad, así como a la interferencia en la absorción de glucosa y colesterol a nivel intestinal. La fibra insoluble (salvado de trigo) aumenta el bolo fecal y mejora el estreñimiento, siendo útil cuando se sigue una dieta baja en calorías. Habitualmente se recomiendan 25-30 g/día. Entre las contraindicaciones se encuentran la diverticulitis aguda, síndromes obstructivos, dolor abdominal, inflamaciones agudas o fístulas intestinales, alteraciones esofágicas o de la deglución. En los pacientes diabéticos la ingesta de fibra puede disminuir las necesidades de insulina, pero también puede disminuir la absorción de otros fármacos como la glibenclamida. Los efectos secundarios más frecuentes son la flatulencia y el meteorismo. No producen malabsorción de vitaminas ni minerales. Se han realizado numerosos estudios para evaluar la eficacia terapéutica de la fibra cuyas conclusiones son poco consistentes como para recomendar sistemáticamente su uso como hipolipemiante o hipoglucemiante. Sin embargo, sus efectos beneficiosos para el estreñimiento y la prevención de algunas enfermedades gastrointestinales son indiscutibles, y por lo tanto se recomienda la ingesta de 25-30 g/día (soluble e insoluble) tanto en obesos como en la población general.
- Olestra es un sustituvo de la grasa que fue aprobado por la FDA en 1996. Se puede freír y el hecho de no ser digerible ni absorbible lo convierte en no calórico. Algunos estudios han demostrado que sólo es efectivo si se utiliza como sustituto de las grasas en una dieta hipocalórica. Algunos estudios han puesto de manifiesto un efecto compensador con aumento posterior de la ingesta calórica, circunstancia que no ocurre cuando la reducción de la grasa digerible permite una absorción del 30% del contenido calórico. Puede conseguirse una reducción de hasta 15% en la ingesta calórica y obtenerse reducciones ponderales superiores a 5 kg en 3 meses. La posibilidad de incrementar el gasto calórico mediante fármacos estimuladores de la termogénesis constituye un abordaje terapéutico atractivo para desequilibrar la ecuación de balance energético con el objeto de reducir el compartimento graso en pacientes con obesidad.
- La administración de hormona tiroidea tiene la gran desventaja de reducir rápidamente el porcentaje de masa libre de grasa, afectar a la función cardíaca con riesgo de arritmia y favorecer la reabsorción ósea y el desarrollo de osteoporosis. Induce un efecto supresor de la concentración de TSH conduciendo tras suspender su administración a una situación de hipotiroidismo secundario. Por este motivo su indicación queda restringida al tratamiento del hipotiroidismo.
- La efedrina es un agente simpatomimético que suprime el apetito a través de su efecto adrenérgico a nivel hipotalámico y ejerce un efecto adicional favorecedor del gasto energético. Estimula la liberación de noradrenalina de las terminaciones nerviosas. Aunque ha sido considerado como un fármaco básicamente termogénico, el 75% de la pérdida de grasa derivado de la administración de efedrina es debida a su efecto anoréxico y sólo el 25% es consecuencia de un aumento en el gasto energético. La conclusión de un estudio fué que la administración exclusiva de efedrina o cafeína no era más eficaz que el placebo. Sin embargo, la asociación de ambos fármacos fue efectiva para obtener una pérdida de peso significativa. La adición de aspirina puede potenciar el efecto de la asociación efedrina-cafeína. El tratamiento con cafeína-efedrina produce efectos adversos transitorios en un 50-60% de los pacientes, fundamentalmente temblor, insomnio y mareos. La potenciación del efecto adrenérgico se traduce en elevaciones de la frecuencia cardíaca y la presión arterial.
RECOMENDACIONES PRÁCTICAS E INDICACIONES
- La toma de cualquier producto con el fin de reducir el peso, sea de farmacia o de herbolario, debe ser bajo control médico. La ingestión de un producto por la recomendación de un empleado de farmacia o herbolario, o porque en un conocido ha tenido buen efecto, puede acarrear graves consecuencias para la salud.
En líneas generales las recomendaciones prácticas para el empleo de fármacos en el tratamiento de la obesidad son:
- – Indicarlos cuando el IMC sea superior a 30 kg/m2 o a 25 kg/m2 con complicaciones asociadas.
- – Si no se observa una reducción ponderal superior a 2 kg o un cambio favorable en la composición corporal tras 4-8 semanas de tratamiento debe considerarse un fallo terapéutico.
- – El fallo terapéutico debe conducir al aumento de dosis, la adición de otro fármaco o la suspensión del tratamiento inicial.
- – La estabilización de la reducción ponderal tras un período prolongado de tratamiento no significa que el fármaco haya perdido eficacia.
- – El tratamiento debe mantenerse si los beneficios superan los riesgos
13.09.11
El estudio ENRICA sobre nutrición y riesgo cardiovascular en España, ha estudiado a 12.000 adultos en este país. La conclusión principal es que existe un riesgo medio de sufrir enfermedad cardiovascular, pero debido al abandono de la dieta mediterránea, y a los hábitos pocos saludables, este riesgo tenderá a aumentar en el futuro. Un 62% de la población sufre sobrepeso, el 23 % es obeso. El estudio cataloga estos datos como graves problemas de salud. Otro aspecto importante es el sedentarismo, por que solo el 14% de los españoles lleva una vida activa. Catorce horas a la semana son dedicadas a la televisión, siete delante del ordenador, y otras ocho en actividades que implican estar sentado. Quiere decir que pasan 29 horas a la semana de su tiempo de ocio sentados. A esto hay que añadir a las horas que pasan sentados en su trabajo y el tiempo que duermen. Por otro lado se detectó un alto índice de tabaquismo. Casi 3 de cada 10 habitantes fuman (28%), la mayoría a diario y solo un 13% ocasionalmente. Hasta el 25% de la población es ex-fumadora.
La dieta está lejos de ser una dieta mediterránea, se consume una dieta excesivamente rica en carne y grasas en general. Unicamente un pequeño porcentaje de las personas que participan en el estudio, comen las cantidades recomendadas de frutas, verduras, hortalizas, leche y derivados. El 12% de las personas del estudio había cambiado su dieta con el fin de adelgazar.
El 66% declara que come o cena viendo la televisión, cinco o más días a la semana. El 33% de los ciudadanos son hipertensos, pero poco más del 10% están bien controlados. Uno de cada dos adultos, tiene el colesterol alto. Solo la mitad de los afectados de hipercolesterolemia están controlados. El 7% padece diabetes, pero ocho de cada diez de estas personas, ni siquiera saben que lo son.
El 40% desconoce que un ictus puede presentarse con un dolor fuerte de cabeza repentino, o con la perdida de visión en uno o ambos ojos.
Además se detectan importantes diferencias socioeconómicas en lo que concierne a la salud. El porcentaje de hombres fumadores, es mas alto en los que tienen estudios primarios y secundarios, que en los que tienen estudios universitarios. En las mujeres en cambio, la frecuencia de abandono del tabaco es menor en las que tienen niveles educativos más bajos.
En general se observa un aumento de la inactividad física, hipertensión arterial, obesidad general y abdominal, diabetes y síndrome metabólico.
21.02.12
Importantes estudios han sido publicados sobre la obesidad infantil. El estudio ALADINO (Alimentación, Actividad física, Desarrollo Infantil y Obesidad), destaca que hay un menor índice de sobrepeso en los niños que comen en los centros escolares en comparación con los que comen en su casa. Además, parece demostrar que en los últimos años se ha conseguido detener el aumento del índice de sobrepeso y obesidad infantil en España; los números se están estabilizando. Los jóvenes con problemas de sobrepeso sufrirán a edades adultas de enfermedades cardiovasculares, diabetes, hipertensión y cáncer. La incidencia de sobrepeso en nuestros jóvenes se estabiliza por encima del 40%, lo que es decididamente demasiado alto. En este estudio por primera vez se ha intentado relacionar la obesidad infantil con el numero de horas al día pasadas frente al televisor o jugando juegos en el ordenador o en las videoconsolas. Se ha encontrado que este es uno de los principales factores para la obesidad infantil. Seria interesante ver en cuantas familias de niños con sobrepeso, los niños sufren del mismo problema. La solución seguramente es multidisciplinar y tiene que atacar a distintos niveles. El gobierno lo intenta con la aprobada ley de seguridad alimentaria y nutrición. Pero el eslabón principal debe de ser la educación a nivel familiar.
Se trata de un grave problema de salud pública por lo frecuente que es ya en edades tan jóvenes como los nueve años.
Estudio de prevalencia obesidad infantil
